Το γλαύκωμα αποτελεί μια σειρά από παθήσεις του οφθαλμού με κατάληξη την μόνιμη απώλεια νευρικών ινών του οπτικού νεύρου που μεταφράζεται σε μείωση του οπτικού πεδίου και τελικά στην τύφλωση. Σε αρχαίους αιγυπτιακούς παπύρους αναφέρονται θεραπείες με κάνναβη για ασθένειες των ματιών, που σύμφωνα με σύγχρονους αναλυτές πιθανόν αφορούν το γλαύκωμα ή φλεγμονές. Ο όρος αναφέρεται για πρώτη φορά από τον Αριστοτέλη και προέρχεται από την αρχαία ελληνική λέξη γλαυκός που σημαίνει ανοιχτό γαλάζιο. Ο Αριστοτέλης, ο Ιπποκράτης, ο Κέλσος και άλλοι αρχαίοι συγγραφείς χρησιμοποιούν τη λέξη γενικότερα για ασθένειες που προκαλούν ξεθώριασμα της ίριδας προς το γλαυκό χρώμα.Σε προχωρημένα στάδια της πάθησης αυξάνεται η κοίλανση της κατάληξης του οπτικού νεύρου στον οφθαλμό (οπτική θηλή) και έπειτα λεύκανση και ατροφία της θηλής. Συνέπεια αυτών των αλλαγών είναι η δημιουργία σκοτωμάτων (απώλειες στο οπτικό πεδίο) και σε εξαιρετικές περιπτώσεις η τύφλωση. Χαρακτηριστικό αίτιο για τις απώλειες οπτικών ινών είναι η αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση (ΕΟΠ). Η οφθαλμική υπέρταση αποτελεί έναν από του μεγαλύτερους παράγοντες κινδύνου. Παρόλα αυτά ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών με γλαύκωμα έχει φυσιολογική ή χαμηλή ΕΟΠ. Σε αυτούς τους ασθενείς έχει παρατηρηθεί μεγάλη ευαισθησία του νεύρου σε διακυμάνσεις της αρτηριακής πίεσης (ή «πίεση αίματος») πράγμα που κάνει απαραίτητο την καλή συνεργασία του παθολόγου με τον οφθαλμίατρο.[1]Από ανατομικής άποψης χωρίζονται αδρά τα γλαυκώματα σε ανοιχτής και κλειστής γωνίας. Η γωνία είναι αυτή που σχηματίζεται μεταξύ κερατοειδή και ίριδας και αποτελεί το σημείο εξόδου (αποχέτευσης) του υδατοειδούς υγρού. Το υδατοειδές υγρό έχει σύσταση παρόμοια με του νερού, παράγεται και έχει σκοπό πλην άλλων να κρατά το σχήμα του ματιού σφαιρικό (σαν μπάλα). Στο ενδεχόμενο που η ΕΟΠ είναι πολύ χαμηλή (τραυματισμό του οφθαλμού, μετά από μεγάλη επέμβαση για το γλαύκωμα κλπ.) το μάτι (η μπάλα) συμπεριφέρεται σαν να είναι «ξεφούσκωτο». Στην αντίθετη περίπτωση όπου η ΕΟΠ είναι πολύ ψηλή (πχ σε κρίση γλαυκώματος) το μάτι εκτός από επώδυνο είναι και πολύ σκληρό (έχει αίσθηση σαν να είναι να σκάσει η μπάλα). Το αρκετά συχνό γλαύκωμα ανοικτής γωνίας, γνωστό και ως «ο κρυφός κλέφτης», δεν έχει εμφανή συμπτώματα πλην της απώλειας των οπτικών πεδίων που και πάλι λόγω αλληλεπίδρασης των 2 οφθαλμών «σκεπάζονται» αυτά τα συμπτώματα. Αυτό δυσχεραίνει πολύ την εντόπιση των ασθενών με γλαύκωμα αφού σχεδόν όλοι δηλώνουν ότι δεν έχουν πρόβλημα με την όρασή τους μέχρι να είναι πολύ αργά. Από την άλλη το λιγότερο συχνό γλαύκωμα κλειστής γωνίας κάνει τις περισσότερες φορές την παρουσία του αισθητή με άλγος στο μάτι ή κεφαλαλγία συνοδευόμενη από ναυτία και εμετούς. Παράλληλα μπορεί να υπάρχει ερυθρότητα του οφθαλμού, θόλωση της όρασης όπως και εμφάνιση έγχρωμων κύκλων γύρω από φωτεινές πηγές (Halo). Αυτή η πολύ απότομη αύξηση της ΕΟΠ μπορεί να οδηγήσει σε τύφλωση μέσα σε λίγες ώρες αν δεν θεραπευτεί.Το γλαύκωμα αποτελεί παγκόσμια μια από τις συχνότερες αιτίες τύφλωσης. Στην Ελλάδα και την Κύπρο αποτελεί την 2η συχνότερη αιτία τύφλωσης. Υπολογίζεται ότι πάνω από 5% των ηλικιωμένων άνω των 80 ετών πάσχει από γλαύκωμα στην Ελλάδα και μόλις οι μισοί από αυτούς το γνωρίζουν. Το 10% από αυτούς απειλείται με τύφλωση.Μια ΕΟΠ μεταξύ 10 und 21 mm Hg είναι για άτομα που δεν πάσχουν από γλαύκωμα φυσιολογικές. Διακυμάνσεις της τάξης των 5 mm Hg είναι φυσιολογικές κατά τη διάρκεια της μέρας. Οι τιμές αυτές ισχύουν για την πλειονότητα του υγιή πληθυσμού και διαφέρουν από φυλή σε φυλή και χρώμα δέρματος.Ο μηχανισμός δημιουργίας γλαυκώματος είναι η δυσαναλογία μεταξύ ΕΟΠ και αιμάτωσης του οπτικού νεύρου. Καλύτερη αιμάτωση του οπτικού νεύρου ανεβάζει και την ανθεκτικότητα της θηλής (οπτικό νεύρο) σε πιο ψηλή ΕΟΠ. Σε κακή αιμάτωση του νεύρου μια ενδεχομένως φυσιολογική ή χαμηλή ΕΟΠ δεν είναι τόσο καλά ανεκτή από το νεύρο (θηλή). Ιδιαίτερα επιρρεπές είναι το νεύρο σε κακή αιμάτωση και ψηλή ΕΟΠ. Σε όλα αυτά παίζει ρόλο το ύψος της διακύμανσης των τιμών αυτών όπως και ο χρόνος διάρκειας τους.Το υδατοειδές υγρό (Humor aquosus) είναι ένα διαυγές υγρό που παράγεται στις ακτινοειδείς προβολές στον οπίσθιο θάλαμο (μεταξύ ίριδας και φακού) και μέσω της κόρης ρέει στον πρόσθιο θάλαμο (χώρος μεταξύ ίριδας και κερατοειδούς). Εκεί στην γωνία αποχετεύεται διαμέσω ενός δικτύου (Trabeculum) στο κανάλι του Schlemm (με παρόμοιο τρόπο όπως το αποχετευτικό σύστημα ενός οικισμού). Η ΕΟΠ είναι σε άμεση σχέση με τον ρυθμό παραγωγής και αποχέτευσης αυτού του υγρού. Εάν για παράδειγμα το κανάλι αποχέτευσης κάπου βουλώσει με ακαθαρσίες ή έχει στενώσεις τότε όπως και σε έναν οικισμό το νερό θα πλημμύριζε έτσι και εδώ η πίεση του ματιού (ΕΟΠ) αυξάνεται.Η αιμάτωση του οπτικού νεύρου (θηλής) έχει να κάνει κυρίως με την χαμηλή αρτηριακή πίεση (υπόταση) όπως και τους παράγοντες που προκαλούν «κακής ποιότητας αγγεία» όπως ψηλή αρτηριακή πίεση (υπέρταση), κάπνισμα, σακχαρώδης διαβήτης κλπ.Το γλαύκωμα αποτελεί συνήθως συνδυασμό των άνω 2 μηχανισμών. Αναγνωρίζεται στη οφθαλμολογική εξέταση κατά την βυθοσκόπηση όπου μεγαλώνει χαρακτηριστικά η κοίλανση της θηλής. Επηρεάζονται αρχικά οι νευρικές ίνες (και κατ’ επέκταση οπτικό πεδίο) της μέσης περιφέρειας και κατευθύνεται προς το κέντρο. Εάν έχουν προσβληθεί το 70% των ινών αυτών σχηματίζεται το λεγόμενο τοξοειδές σκότωμα (Bjerrum scotoma)που πολύ συχνά δεν γίνεται αντιληπτό από τους ασθενείς. Εξ ου και η επονομασία του ως κρυφός κλέφτης αφού κλέβει την όραση (το φως) χωρίς να γίνεται αντιληπτό. Για αυτό το λόγο οφθαλμιάτροι ανά το παγκόσμιο έχουν προτείνει τον έλεγχο (screening) των ασθενών για γλαύκωμα με διάφορες εξετάσεις (όπως τονομέτρηση, παχυμετρία κερατοειδή, λήψη οπτικών πεδίων, OCT, HRT κλπ.)

Παράγοντες κινδύνου

• Ψηλή ΕΟΠ

• Μη ρυθμισμένη αρτηριακή πίεση

• Σακχαρώδης διαβήτης• Κάπνισμα

• Σκούρο χρώμα δέρματος

• Μεγάλη μυωπία (ανοικτής γωνίας)

• Μεγάλη υπερμετρωπία (κλειστής γωνίας και κρίση γλαυκώματος)

• Μεγάλη ηλικία

Διάγνωση

Η ΕΟΠ μετράται κατά κανόνα με το γνωστό τονόμετρο επιπέδωσης (Goldmann applanation) όπου υπολογίζεται η ΕΟΠ ανάλογα με την αντίσταση που προβάλλει ο κερατοειδής. Κατά παρόμοιο τρόπο μετράται και με το τονόμετρο αέρος. Επειδή η μέτρηση αυτή επηρεάζεται από τη μορφολογία/πάχος σου κερατοειδή, υπολογίζεται και καταγράφεται η διορθωμένη ΕΟΠ. Μία και μοναδική μέτρηση της ΕΟΠ ούτε αντιπροσωπευτική είναι, ούτε μπορεί να θέσει ή να αποκλείσει τη διάγνωση του γλαυκώματος. Προτείνεται γι’ αυτό το λόγο η λήψη πολλαπλών μετρήσεων κάθε λίγες ώρες ώστε να δημιουργηθεί ένα 24ωρο προφίλ. Επιπλέον απαραίτητη είναι και η βυθοσκόπηση με κύριο γνώμονα την κοίλανση της θηλής. Ταυτόχρονα μπορούν με ειδικό φίλτρο να ανιχνευθούν και αλλοιώσεις των νευρικών ινών. Η λήψη οπτικού πεδίου είναι μία εξέταση που κάθε ασθενής με γλαύκωμα πρέπει να κάνει, ειδικά σε προχωρημένα στάδια. Άλλες εξετάσεις όπως το HRT (Scanning-Laser-Tomography), GDx (Scanning-Laser-Polarimetry), OCT (οπτική τομογραφία συνοχής) κλπ. ανιχνεύουν σε πρώιμα στάδια και παρακολουθούν την εξέλιξη της νόσου στον κάθε ασθενή. Τέλος η δοκιμασία Bagolini έχει δοκιμαστεί και ανιχνεύει επίσης το γλαύκωμα. [2]Για την κατηγοριοποίηση του γλαυκώματος είναι απαραίτητη η απλή οφθαλμολογική εξέταση όπως και η γωνιοσκόπηση. Η τελευταία γίνεται υπό τοπική αναισθησία με σταγόνες και φακό επαφής.

Οι πιο συχνές μορφές γλαυκώματος

Οφθαλμική υπέρταση

Αν και η οφθαλμική υπέρταση δεν είναι γλαύκωμα, εντούτοις κατατάσσεται σε αυτή την κατηγορία για την ιδιομορφία της. Στην οφθαλμική υπέρταση οι ΕΟΠ είναι ψηλή αλλά η θηλή (το οπτικό νεύρο) δεν έχει υποστεί αλλοιώσεις. Συχνά από αυτή την πάθηση οδηγείται κάποτε το μάτι σε κατάσταση γλαυκώματος. Όσο ψηλότερη είναι η ΕΟΠ τόσο πιθανότερο είναι να εξελιχθεί η οφθαλμική υπέρταση σε γλαύκωμα. Θεωρείται από μερικούς ως προάγγελος γλαυκώματος ή πολύ πρώιμο στάδιο γλαυκώματος και αντιμετωπίζεται συχνά (όχι πάντα) με αντιγλαυκωματική θεραπεία. Τα αποτελέσματα της μελέτης "Ocular Hypertension Treatment Study[3]" έδειξαν ότι η προληπτική μείωση της ΕΟΠ μειώνει την πιθανότητα πρόκλησης γλαυκωματικών αλλοιώσεων.[4]

Πρωτοπαθές χρόνιο γλαύκωμα ανοικτής γωνίας

(Glaucoma chronicum simplex)

Είναι το γλαύκωμα ανοικτής γωνίας που δεν έχει ως υπόβαθρο άλλο αίτιο. Αποτελεί το συχνότερο είδος γλαυκώματος. Ξεκινά συνήθως στην μέση ηλικία αν και παρατηρείται και σε νεότερους ασθενείς. Η γενετική προδιάθεση έχει αποδειχθεί. Αιτία του γλαυκώματος αυτού είναι παρεμπόδιση της αποχέτευσης του υδατοειδούς υγρού σταδιακά λόγω εκφυλιστικών αλλοιώσεων, όπως και με το αποχετευτικό σύστημα ενός οικισμού. Αποτέλεσμα είναι η βαθμιαία αύξηση της πίεσης σε βάθος χρόνου χωρίς εμφανή συμπτώματα από τον πάσχοντα. Εδώ κατατάσσουν πολλοί συγγραφείς και το γλαύκωμα με φυσιολογική ή χαμηλή ΕΟΠ. Σε αυτό παρατηρείται γλαυκωματική αλλοίωση του οπτικού νεύρου ενώ η ΕΟΠ βρίσκεται σε φυσιολογικά επίπεδα. Εδώ μεγάλο ρόλο παίζει το πάχος του κερατοειδή όπου σε έναν λεπτό κερατοειδή να μετρηθεί ψευδώς χαμηλότερη ΕΟΠ , μέχρι και 6 mm Hg. Παρόλα αυτά σημαντικό ρόλο στο γλαύκωμα με φυσιολογική ΕΟΠ παίζει η αιμάτωση της θηλής. Θεωρείται από πολλούς ένα είδος αγγειακής νευροπάθειας.[1] Αδροί υπολογισμοί λένε ότι το 40% των γλαυκωματικών ασθενών έχουν φυσιολογική ΕΟΠ πράγμα που καθιστά την τη καλή συνεργασία του παθολόγου με τον οφθαλμίατρο όπως προειπώθηκε απαραίτητη.

Συγγενές ή παιδικό γλαύκωμα

(juvenile glaucoma, congenital glaucoma)

Κατά την εμβρυϊκή περίοδο μια διαταραχή στην ανάπτυξη του οφθαλμού και δημιουργία του αποχετευτικού συστήματος (γωνιακό σύστημα / trabeculum) στην «γωνία» (γωνιά μεταξύ ίριδας και κερατοειδή), προκαλεί διαταραχές στην αποχέτευση του υδατοειδούς υγρού με αποτέλεσμα την αύξηση της ΕΟΠ ήδη από παιδική ηλικία. Αυτό μπορεί να συνδυάζεται και με άλλες συγγενείς διαπλαστικές ανωμαλίες. Ένα συχνό αίτιο είναι η μόλυνση της εγκύου με τον ιό της ερυθράς στους πρώτους μήνες της εγκυμοσύνης.[5] Η ψηλή ΕΟΠ στο έμβρυο/νεογέννητο/βρέφος, προκαλεί με τη σειρά της αύξηση του μεγέθους του οφθαλμού και του κερατοειδή (σαν παραφουσκωμένη σφαίρα) και αυτή η εμφάνιση του οφθαλμού ονομάζεται υδρόφθαλμος ή βούφθαλμος. Σε αυξημένη διάμετρο του κερατοειδή, θόλωση του κερατοειδή και φωτοφοβία σε αυτή την ηλικία πρέπει πάντα να μπαίνει η υποψία για συγγενές γλαύκωμα. Σε αυτή την περίπτωση είναι απαραίτητη η οφθαλμολογική εξέταση μέτρηση της ΕΟΠ και αναλόγως χειρουργική επέμβαση υπό γενική αναισθησία για να αποφευχθούν μόνιμες βλάβες στον οφθαλμό.

Σύνδρομο ψευδοαποφολίδωσης και ψευδοαποφολιδωτικό γλαύκωμα

Μία ειδική και όχι τόσο σπάνια μορφή γλαυκώματος είναι το ψευδοαποφολιδωτικό γλαύκωμα.[6] Στο σύνδρομο ψευδοαποφολίδωσης εναποτίθεται λευκό-γκρι ινιδοκοκκιώδες υλικό στον φακό, ίριδα, ζίννειο ζώνη ακτινωτό σώμα και στο trabeculum (σημείο αποχέτευσης). Περίπου 40% των ασθενών με το σύνδρομο αυτό θα αναπτύξει γλαύκωμα. Η ΕΟΠ αυξάνεται λόγω εναπόθεσης του υλικού αυτού στο trabeculum. Η προέλευση αυτού του υλικού δεν έχει εξακριβωθεί ακόμη και έχει βρεθεί και σε άλλους ιστούς και όργανα όπως καρδιά, πνεύμονες, ήπαρ, νεφρά και χοληδόχο κύστη.[7] Απαντάται σε άτομα μέσης ηλικίας και η συχνότητα του συνδρόμου είναι περίπου 25%.

Σύνδρομο διασποράς χρωστικής και μελαγχρωστικό γλαύκωμα

Το σύνδρομο διασποράς χρωστικής συνίσταται στην διασπορά χρωστικής λόγω τριβής της ίριδας με τον φακό. Στη θεωρία η ίριδα είναι ελαφρώς κυρτωμένη προς τα πίσω με αποτέλεσμα η οπίσθια της επιφάνεια να έρχεται σε επαφή με τον φακό και λόγω τριβής να εκλύονται από την ίριδα κοκκία χρωστικής. Η χρωστική αυτή εναποτίθεται στον κερατοειδή (άτρακτος του Krukenberg) και το trabeculum και με τα χρόνια μπορεί να οδηγήσει στο μελαγχρωστικό γλαύκωμα (λιγότερο από τους μισούς που έχουν το σύνδρομο θα αναπτύξουν και γλαύκωμα). Συνήθως οι ασθενείς αυτοί είναι ελαφρά μύωπες και μεταξύ 30 και 45 ετών.

Άλλα δευτερογενή γλαυκώματα ανοικτής γωνίας

Στα γλαυκώματα ανοικτής γωνίας εντάσσονται φυσικά και αυτά με άλλη αιτία είτε οφθαλμικής είτε συστηματικής προέλευσης. Σε αυτά εντάσσονται τα γλαυκώματα μετά από τραυματισμό του οφθαλμού, μετά από ραγοειδίτιδα (φλεγμονή του ραγοειδούς χιτώνα του οφθαλμού), ενδοβολβικούς όγκους, από νεοαγγείωση στην γωνία π.χ. λόγω σακχαρώδη διαβήτη ή και φαρμακευτικής αιτιολογίας όπως η χρόνια χρήση κορτικοστεροειδών (τοπικά η συστηματικά)

Πρωτοπαθές γλαύκωμα κλειστής γωνίας

Το γλαύκωμα κλειστής γωνίας αποτελείται από διαταραχές αποχέτευσης του υδατοειδούς υγρού λόγω στένωσης του σημείου αποχέτευσης στην γωνία (trabeculum). Η στένωση αυτή μετΗ στένωση αυτή μεταβάλλεται με το μέγεθος της κόρης (ως εκ τούτου μεταβάλλεται και το πάχος της ίριδας), γεγονός που επηρεάζεται από διάφορα αντιχολινεργικά φάρμακα όπως κάποια αντικαταθλιπτικά ή αντιεμετικά. Περεταίρω άτομα με ψηλή υπερμετρωπία λόγω μικρής κατασκευής του ματιού και του σημείου αποχέτευσης αλλά και άτομα με προχωρημένο καταρράκτη (λόγω αύξησης του πάχους του φακού) τείνουν στην ανάπτυξη αυτού του είδους γλαυκώματος. Όλοι οι προαναφερθήσαντες παράγοντες μπορούν κάποια στιγμή να οδηγήσουν στο οξύ γλαύκωμα κλειστής γωνίας που αποτελεί ένα επείγον περιστατικό.

Οξύ γλαύκωμα κλειστής γωνίας

Glaucoma acutum

Το οξύ γλαύκωμα κλειστής γωνίας αποτελεί ένα επείγον περιστατικό που πρέπει εντός μερικών ωρών να θεραπευθεί. Στο γλαύκωμα αυτό γνωστό και ως γλαυκωματική κρίση η γωνία ξαφνικά κλείνει και ως εκ τούτου το υδατοειδές υγρό δεν μπορεί να αποχετευθεί. Αυτό οδηγεί στη απότομη και έντονη αύξηση της ΕΟΠ και δακτυλικά «το μάτι είναι σκληρό σαν πέτρα». Τα συμπτώματα και σημεία ποικίλουν από ερυθρό οφθαλμό, ναυτία ή εμετός, πτώση της οπτικής οξύτητας, έντονες κεφαλαλγίες, διαταραχές ρυθμού καρδιάς, εμφάνιση έγχρωμων κύκλων γύρω από φωτεινές πηγές (halos) και απουσία αντίδρασης της κόρης στο φως. Η κρίση μπορεί να υποχωρήσει και να επανέλθει μετά από λίγο ή να παραμείνει και να οδηγήσει στην τύφλωση χωρίς θεραπεία. Σε κάθε γλαυκωματική κρίση πρέπει να ελέγχεται και ο άλλος οφθαλμός και εάν το απαιτεί να χειρουργείται προφυλακτικά.[8]

Εδώ πρέπει να λεχθεί ότι ένας τύπος γλαυκώματος δεν αποκλείει την ύπαρξη άλλου τύπου. Τουναντίον η ύπαρξη χρόνιου γλαυκώματος κλειστής γωνίας οδηγεί στη δημιουργία χρόνιου γλαυκώματος ανοικτής γωνίας.

Αντιμετώπιση

Στο σημείο αυτό πρέπει να αναφερθεί ότι οι διάφοροι τύποι γλαυκώματος (με μία εξαίρεση) δεν ιώνται πλήρως και ούτε οι ήδη καταστραμμένες νευρικές ίνες μπορούν να αναπλασθούν. Μόλις τεθεί η διάγνωση από τον θεράποντα ιατρό, η αντιμετώπιση με πτώση της ΕΟΠ στα επιθυμητά για τον συγκεκριμένο ασθενή επίπεδα (στόχος ΕΟΠ = εξατομικευμένη μέγιστη ΕΟΠ ώστε να μειωθεί ή να σταματήσει ο ρυθμός απώλειας νευρικών ινών). Αυτή η στόχος-ΕΟΠ είναι ξεχωριστή για τον κάθε ασθενή και για το στάδιο γλαυκώματος του. Η στόχος ΕΟΠ ορίζεται μετά από πολλαπλές μετρήσεις της ΕΟΠ καθ’ όλη τη διάρκεια της μέρας (γνωστό και ως 24ωρο προφίλ ΕΟΠ). Η ευρωπαϊκή εταιρία γλαυκώματος έχει ήδη θέσει τις θεραπευτικές κατευθυντήριες γραμμές ως εξής[9]: Πρώτο βήμα είναι η μονοθεραπεία με τοπικά αντιγλαυκωματικά κολλύρια. Εάν η στόχος ΕΟΠ δεν έχει επιτευχθεί τότε συνδυάζονται κολλύρια από διαφορετικές ομάδες. Εάν συνεχίζει η στόχος ΕΟΠ να μην έχει επιτευχθεί τότε ο ασθενής οδηγείται σε χειρουργείο. Ως Goldstandard στην χειρουργική γλαυκώματος είναι η Τραμπεκουλεκτομή (ή γωνιοτρεπανίωση κατά Φρονιμόπουλο-Βάλσερ).

Φαρμακευτική Θεραπεία

Στην φαρμακευτική αντιμετώπιση του γλαυκώματος υπάρχουν στην αγορά 5 διαφορετικές ομάδες φαρμάκων, κυρίως σε μορφή κολλυρίων:

• Ανταγωνιστές Β-Υποδοχέων

• Χολινεργικά: κυρίως για το γλαύκωμα κλειστής γωνίας

• Αγωνιστές Άλφα-2-Υποδοχέων

• Αναστολείς της Καρβοανυδράσης: τοπικά ως κολλύρια και συστηματικά σε μορφή χαπιού ή για ενδοφλέβια χρήση

• Ανάλογα προσταγλανδίνης

• Αναστολείς της Ρο-Κινάσης (υπάρχουν στις Η.Π.Α. από τον Απρίλιο του 2018)

• Υπερωσμωτικοί παράγοντες

Μηχανισμός δράσης:

• Μείωση της παραγωγής του υδατοειδούς υγρού: Ανταγωνιστές Β-Υποδοχέων, Αγωνιστές Άλφα-2-Υποδοχέων, Αναστολείς της Καρβοανυδράσης

• Αύξηση της αποχέτευσης του υδατοειδούς υγρού: Αγωνιστές Άλφα-2-Υποδοχέων, Αναστολείς της Ρο-Κινάσης, Υπερωσμωτικοί παράγοντες

• Τα ανάλογα προσταγλανδίνης αυξάνουν τη διαπερατότητα του υδατοειδούς υγρού στο ακτινωτό σώμα όπως και τη γνωστή «μη συμβατική αποχέτευση» μέσω της ραγοειδοσκληρικής οδού.

• Τα χολινεργικά συσπούν το ακτινωτό σώμα και μ’ αυτό τον τρόπο ανοίγει περισσότερο το γωνιακό δικτυωτό. Επίσης η μύση της κόρης και άνοιγμα της γωνίας χρησιμοποιείται κυρίως στο γλαύκωμα κλειστής γωνίας.

• Επίσης οι αγωνιστές Άλφα-2-Υποδοχέων παρέχουν νευροπροστατευτική δράση στο οπτικό νεύρο και οι αναστολείς της Καρβοανυδράσης προάγουν την αιμάτωση του οπτικού νεύρου.

Οι πιο πανω ομάδες μπορούν να συνδυαστούν μεταξύ τους (εξαίρεση αποτελούν τα ανάλογα προσταγλανδίνης με τα χολινεργικά διότι τα χολινεργικά μειώνουν την ραγοειδοσκληρική αποχέτευση). Αρκετά από αυτά κυκλοφορούν στην αγορά ήδη ως έτοιμα κολλύρια με συνδυασμό φαρμάκων. Στην περίπτωση των δευτερογενών γλαυκωμάτων πρέπει να γίνει ταυτόχρονα θεραπεία της αιτίας του γλαυκώματος.

Θεραπεία με LASER

• Καταστροφή (Θερμοπηξία) του ακτινωτού σώματος: Με τη μέθοδο αυτή καταστρέφονται τα κύτταρα που παράγουν το υδατοειδές υγρό. Αποτελεί συνήθως την τελευταία θεραπευτική λύση σε περίπτωση που αποτύχουν όλες οι άλλες μέθοδοι.

• Argonlaser-Τραμπεκουλοπλαστική: Αύξηση της αποχέτευσης του υδατοειδούς μετά από διάνοιξη μικρών καναλιών στο γωνιακό δίκτυο. Λόγω δημιουργίας ουλών μπορεί να γίνει 1 με 2 φορές.

• Επιλεκτική Argonlaser-Τραμπεκουλοπλαστική : Ίδιος μηχανισμός δράσης όπως πιο πάνω αλλά με λιγότερο τραυματισμό των ιστών και άρα μπορεί να γίνει περισσότερες φορές. Η χρήση του πριν καν γίνει προσπάθεια με φαρμακευτική αγωγή συζητείται εκτενώς με απόψεις να διίστανται.

• Laser (Nd-YAG)-Ιριδοτομή: Καλύτερη διοχέτευση του υδατοειδούς από τον οπίσθιο στον πρόσθιο θάλαμο, σε γλαυκώματα μικρής ή κλειστής γωνίας, κάνοντας ένα μικρό άνοιγμα στην περιφέρεια της ίριδας (όπως και η χειρουργική ιριδεκτομή) Χειρουργικές επεμβάσεις

• Τραμπεκουλεκτομή (ή γωνιοτρεπανίωση κατά Φρονιμόπουλο-Βάλσερ): Με την δημιουργία ενός συριγγίου στον σκληρό χιτώνα, επιτυγχάνεται η αποχέτευση του υδατοειδούς υγρού από τον πρόσθιο/οπίσθιο θάλαμο προς κάτω από τον επιπεφυκότα

• Καταστροφή του ακτινωτού σώματος με κρυοπηξία: Όπως και με το Laser (ιδέ άνω) έτσι και με την ψύξη μπορούν να καταστραφούν τα κύτταρα που παράγουν υδατοειδές υγρό.

• Τραμπεκουλοτομή και γωνιοτομή: Σε δυσγενεσίες (συγγενές γλαύκωμα) διανοίγεται το ατελώς διαμορφωμένο γωνιακό σύστημα ώστε να επιτευχθεί ένωση μεταξύ πρόσθιου θαλάμου και καναλιού του Schlemm.

• Χειρουργική ιριδεκτομή: Διάνοιξη οπής στην περιφέρεια της ίριδας (όπως και με την Laser (Nd-YAG)-Ιριδοτομή) κυρίως σε γλαύκωμα κλειστής γωνίας ώστε να εξισωθεί η πίεση στον οπίσθιο και πρόσθιο θάλαμο και να αρθεί το μπλοκ στην γωνία.

• Καναλοπλαστική: Εφαρμόζεται από τα μέσα του 2000. Τοποθετείται ένα δακτυλιοειδές εμφύτευμα στο κανάλι του Schlemm με σκοπό να παραμείνει μόνιμα ανοικτό.

• Σωληνάρια αποχέτευσης (Stents) και η μικροχειρουργική γλαυκώματος (Micro Invasive Glaucoma Surgery - MIGS): Έχει ανατρέψει τα δεδομένα της χειρουργικής γλαυκώματος παγκόσμια τα τελευταία χρόνια. Η ελάχιστα παρεμβατικές επεμβάσεις με την τοποθέτηση εμφυτευμάτων σωληναρίων έχει αλλάξει όχι μόνο τον χρόνο του χειρουργείου, αλλά και τις πλείστες των επιπλοκών των μεγάλων χειρουργείων. Στην αγορά έχουν βγει προς το παρόν 3 τέτοια σωληνάρια. Το πρώτο iStent που είναι και το μικρότερο ενώνει τον πρόσθιο θάλαμο απευθείας με το κανάλι του Schlemm. Χρησιμοποιείται σε μέτριου βαθμού γλαυκώματα[10] και η δράση του περιγράφεται σαν να λαμβάνει ο ασθενής 2 αντιγλαυκωματικά φάρμακα σε συνδυασμό.[11] Επίσης στην διεθνή αγορά υπάρχουν το Cypass-Stent και το XEN-Stent. Το πρώτο ενώνει τον πρόσθιο θάλαμο με τον χώρο μεταξύ χοριοειδούς και σκληρού χιτώνα, ενώ το δεύτερο τον πρόσθιο θάλαμο με τον χώρο κάτω από τον επιπεφυκότα. Και τα 2 σωληνάρια έχουν σχεδόν εξίσου αποτελεσματική δράση όπως η τραμπεκουλεκτομή, που θεωρούνταν για πολλά χρόνια ως επέμβαση επιλογής, με μεγάλο χρόνο χειρουργείου και πιο μεγάλο ποσοστό επιπλοκών. Το Cypass-Stent έχει αποσυρθεί από τις 28/08/2018 προσωρινά από την αγορά μετά από την μελέτη COMPASS XT, που έδειχνε ψηλότερα ποσοστά απώλειας ενδοθηλιακών κυττάρων σε ασθενείς με το Cypass-Stent.

• Η επέμβαση καταρράκτη μειώνει επίσης την ΕΟΠ σε όλους τους ασθενείς και είναι και η επέμβαση εκλογής στο γλαύκωμα κλειστής γωνίας.

Πρόληψη

Προληπτικοί έλεγχοι για αποφυγή της ασθένειας δεν υπάρχου. Το πιο σημαντικό στην πάθηση αυτή είναι η έγκαιρη αναγνώριση της ασθένειας και αντιμετώπιση της ώστε να αποφευχθεί η μείωση του οπτικού πεδίου και στο τέλος η τύφλωση. Επειδή τα συμπτώματα της νόσου καμουφλάρονται από τον ίδιο μας τον εγκέφαλο, είναι αναγκαίοι οι έγκαιροι και τακτικοί έλεγχοι από οφθαλμίατρο με στόχο την πρώιμη αναγνώριση της πάθησης. Από οικονομικής πλευράς συζητάται έντονα αν αξίζει η γλαυκωματικός προληπτικός έλεγχος[12] (με εξετάσεις όπως μέτρηση ΕΟΠ, βυθοσκόπηση και λήψη οπτικού πεδίου) σε όλο τον πληθυσμό, έχοντας στο εξωτερικό από τη μία την ιατρική κοινότητα να το κρίνει ως αναγκαίο και τα ασφαλιστικά ταμεία να ισχυρίζονται ότι τέτοιος έλεγχος πρέπει να γίνεται μόνο σε υποψία γλαυκώματος όπως σε αυξημένη ΕΟΠ.[13] Αυτό φυσικά δεν επαρκεί ως εξέταση αφού υπάρχουν και οι μορφές γλαυκώματος με φυσιολογική ΕΟΠ. [14]ΈρευναΤην συνεχή και 24ωρη μέτρηση της ΕΟΠ παρουσιάζει να καταγράφει ένας μικροαισθητήρας που τοποθετείται στον πρόσθιο θάλαμο του ματιού με την ονομασία Eyemate.. Κυκλοφορεί στην αγορά από το 2017 και έχει εμφυτευθεί σε μια σειρά ασθενών στην πανεπιστημιακή κλινική του Aachen. Οι μετρήσεις που λαμβάνονται από το μικροτσίπ καταγράφονται σε μία συσκευή που τοποθετείται στα γυαλιά του ασθενή και τηλεμετρικά τα διαβάζει ο θεράπων ιατρός. Η εταιρία υπόσχεται μια καλύτερη καταγραφή της ΕΟΠ νυχθημερόν και των αποκλίσεων της.[15][16]

Βιβλιογραφία

1. Ronald D. Gerste: Glaukom: Eine vaskuläre Neuropathie. In: Deutsches Ärzteblatt. 105(11), 2008, S. A-562/B-500/C-489.

2. Die Streifengläser nach Bagolini zum Erkennen von Gesichtsfelddefekten bei Glaukom. 97. Jahrestagung der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG), 1999.

3. Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) - Full Text View - ClinicalTrials.gov. Abgerufen am 16. Mai 2017 (englisch).

4. Study examines effects of delaying treatment for ocular hypertension. Science Daily, 8. März 2010, abgerufen am 22. Mai 2017 (englisch).

5. Keith L. Moore, T. Vidhya N. Persaud: Embryologie: Entwicklungsstadien, Frühentwicklung, Organogenese, Klinik. Übersetzt und bearbeitet von Christoph Viebahn. 5. Auflage. Elsevier, Urban & Fischer, München u. a. 2007, ISBN 978-3-437-41112-0, S. 520.

6. Torsten Schlote, Jens Martin Rohrbach (Hrsg.): Sekundärglaukome. Komplizierte Glaukome in Theorie und Praxis. Schattauer, Stuttgart 2004, ISBN 3-7945-2266-4.

7. K. Rigal: Pseudoexfoliations- und Pigmentglaukom. In: Spektrum der Augenheilkunde. Band 18, Nr. 5, 2004, ISSN 0930-4282}, S. 248–250. doi:10.1007/BF03163179.

8. Dietmar Kühn, Jürgen Luxem, Klaus Runggaldier: Rettungsdienst. 3. Auflage. Elsevier, Urban & Fischer, München u. a. 2004, ISBN 3-437-46191-5.

9. European Glaucoma Society: Terminologie und Handlungsrichtlinien für die Glaukome. Hrsg.: European Glaucoma Society. 4. Auflage. PubliComm, Savona - Italy 2015, ISBN 978-88-98320-14-1.

10. Thomas W Samuelson: Microinvasive glaucoma surgery - Coming of age. In: Journal of Cataract and Refractive Surgery. 40, August 2014, S. 1253–1254.

11. Antonio M. Fea u. a.: Prospective unmasked randomized evaluation of the iStent inject versus two ocular hypotensive agents in patients with primary open-angle glaucoma. In: Clinical Ophthalmology. 14, August 2014, S. 875–882.

12. European Glaucoma Society (Hrsg.): Terminology and Guidelines for Glaucoma. 2. Auflage. Editrice Dogma, Savona 2003, ISBN 88-87434-13-1.

13. Pressemitteilung des Gemeinsamen Bundesausschusses v. 2005

14. Berufsverband der Augenärzte Deutschlands 201215. Koutsonas A, Walter P, Roessler G, Plange N: Long-term follow-up after implantation of a telemtric intraocular pressure sensor in patients with glaucoma: a safety report. Clin Exp Ophthalmol. 2017, online publiziert am 14. November. doi: 10.1111/ceo.13100in16. Gerste, Ronald D., Deutsches Ärzteblatt: Glaukom: Miniaturisierung in Diagnostik und Therapie, veröffentlicht 2016 113(39): A-1710 / B-1446 / C-1422

Το γλαύκωμα (ο κρυφός κλέφτης)